附件

青海省2025年“三区”计划社工服务机构申报表

申报机构（盖章）： 申报时间：

申报机构名称
机构负责人
联系电话
登记证号
成立时间
意向服务县（区）	（必填项）
机构业务范围
机构基本情况	（申报机构基本情况；去年执行项目情况；较为擅长的社会工作服务类型；近三年获得的相关奖励或表彰；1000字）

拟选派人员基本信息
姓名	性别	年龄	毕业院校	所学专业	工作单位及职务	社会工作者职业资格

证书等级
申请机构

负责人签字

及盖章

法定代表人签字： （申请机构盖章）
注：拟选派人员学历证明或职业资格证书等级证书复印件请附后。